【インフルエンザワクチンの問診票はこちらから】

当院でインフルエンザの予防接種を予約された方は、以下の2枚の紙(問診票1と2)を来院前に印刷・記入して当日お持ち下さい。印刷ができない方は当院で記入することも可能ですが、感染防止のため出来るだけ事前にご準備下さい。

・問診票1の印刷はこちらをクリック
・問診票2の印刷はこちらをクリック


またインフルエンザの予防接種を実施するにあたり、受けられる方の健康状態をよく把握する必要がありますので、以下のページに記載されていることを事前にご確認下さい。ご質問等がございましたら、お電話にてお願いいたします。
TEL:099-252-5233

・インフルエンザの予防接種の確認事項はこちらをクリック